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胸痛
胸痛是心内科最常见也是最致命的症状。传统的四大致命性胸痛：急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞和张力性气胸，一直是本人心中那片无法挥散的乌云。四者各有其独特的发病特点，也有很多重叠的部分，对于新手来讲在鉴别诊断中总有不明确的地方。由于张力性气胸心内科很少见到，在此不多赘述。01.问诊和查体会对鉴别有很大作用：是否急性起病、疼痛性质及部位、既往病史等一系列病史询问之后心里应该会有大概的判断。02.心电图检查必不可少：急性心肌梗死的心电图自然不必说，值得注意的是一些主动脉夹层撕裂累及右冠的时候会造成右冠开口封闭，心电图会表现出下壁导联的ST段抬高，与急性心肌梗死很难鉴别；另外，弓背向下型抬高的心电图要注意与急性心包炎相鉴别；急性肺栓塞的心电图除了大家熟知的S1Q3T3之外，还有很多患者会出现胸前导联T波倒置，且经常会出现心肌酶学的升高，极易与NSTEMI相混淆。03.急检的心肌酶学标志物也会对诊断有很大的帮助，但需注意各心肌酶谱的升高时间不同：肌红蛋白2小时内升高，肌钙蛋白I（cTNI）或肌钙蛋白T（cTNT）在3～4小时内升高，肌酸激酶同工酶（CK-MB）在4小时内升高。因此，当患者突发胸痛时，所采的心肌酶谱回报可能是正常的，如果并未升高，依然建议复查。（▲▼上下滑动查看全部内容）本人曾亲身经历，急诊患者胸痛入院，立即急检心肌酶学未见升高，2小时复查时则轻微升高，待4小时复查时明显升高，诊断为NSTEMI。04.其他血液化验也不容忽视：血气分析及D二聚体结果对于急性肺栓塞的诊断至关重要；血常规对于主动脉夹层也有一些辅助性的诊断意义等等。05.接下来的心脏彩超对于急性心梗、主动脉夹层和急性肺栓塞的鉴别是起着绝对性作用的：是否出现节段性室壁运动异常、是否能够看见夹层撕裂的碎片，以及患者是否出现右心负荷过重的表现对于三者的鉴别非常重要。若通过上述手段仍有鉴别不清的地方，必要时就需要CTA检查的帮助了。治疗对于治疗需要注意的是，右室梗死与左室梗死的治疗不尽相同，除了同样的抗栓、调脂之外，需要密切