近日，JAMAInternalMedicine发表了一篇特殊的病例报道。一位50多岁的卡车司机刚到一家快餐店就发生了头晕、呼吸短促，急救医生到达，静脉注射利多卡无效，电复律抢救后恶化为室颤，是什么原因导致如此严重的后果？让我们一起来看看吧。该病例作者是来自美国纳什维尔SouthernHills医学中心的FathiAli医生团队。
病史男性患者，50多岁，职业卡车司机，就餐前突发头晕、呼吸短促，拨打急救电话。经急救人员检查，患者意识存在，大汗淋漓，血压96/67mmHg，心率bpm。首次心电图（ECG）显示快速规则的宽QRS波心动过速（WQRST）（图1）。静脉注射利多卡因无效，寻求电复律治疗。
首次体外同步电复律使用能量J，未能终止心动过速，反而恶化转为室颤（图2）。随后进行4次同步放电，能量逐渐递增，但依然未能将其转为窦性心律。最后，使用J能量电击成功地恢复了窦性心律，伴短暂房室传导阻滞，但随后自行消失。
疑问：该患者的治疗出现了什么问题？如何避免？
图1.12导联心电图显示左束支阻滞形态的快速规则WQRST。
图2.II导联作为同步化导联，采用J首次电击，心动过速恶化为室颤。II导联中倒置的黑三角显示电流同步在T波。
治疗患者入院后，行心脏检查显示冠状动脉正常，严重左心室功能不全，射血分数为20%。行电生理学检查，诱导室性心动过速后电复律可终止。最后，患者植入了埋藏式心脏复律除颤器（ICD），用于二级预防心脏性猝死。
解析患者的临床表现与症状一致，血流动力学不稳定以及快速规则的WQRST，结合临床病史，疑为室性心动过速。因此，在静脉注射利多卡因终止心律失常失败后，有必要进行同步电复律干预，但是，首次同步电复律后恶化为室颤。
如图2中倒置的黑三角所示，II导联中的同步化电流落在了T波而非QRS波，因此，心律失常恶化的可能原因是同步不当引起"T波电击"。这种情况反映出除颤器不能很好区分QRS波和T波，常见于心动过速时感应导联（本例为II导联）上QRS波和T波不易区分的情况。因此，在这种状况下选择更加容易识别QRS波和T波的I导联，可能会较II导联得到更好的同步电复律效果。
讨论目前美国高级心血管生命支持（ACLS）指南建议，对于血流动力学不稳定、快速规则WQRST，但意识清醒的患者，给予同步电复律治疗。一般情况下，同步化电击完全由全自动除颤器自动识别后实施。ACLS指南也未专门强调急救人员在进行电击之前验证除颤器同步的准确性，大多数商用体外除颤器使用除颤电极板或体表I导联进行同步感应，大多数时间内同步性准确。不过，该例患者差点就付出了惨重代价，说明自动电复律时，除颤器任何可能的错误同步报告都将导致灾难性后果。
通常，除颤器使用复杂的算法来处理和评估来自体表心电图的滤波信号，确定各个波形的振幅和时长，同步电复律的电流应与QRS波同步，且要确定QRS波电轴偏转。避免电流落在T波中，以避免诱发室颤。
本案例中的同步误差更容易发生在快速规则WQRST的情况下，在某些导联中，QRS波和T波的振幅近似或相同，难以区分。因此，在这些情况下，除非亲自确认同步的准确性，否则除颤器自动同步的准确性只有50%。如果电复律时电流无意间落到T波，则可能引发室颤。
学习要点1.在快速规则WQRST患者的体外自动电复律抢救中，医生亲自验证同步的准确性是避免意外灾难发生的关键。
2.给予同步化电击之前，选择除颤器容易识别的同步导联至关重要。心动过速时QRS波和T波在体表导联中更易区别。
3.紧急情况下，急救人员忽视这一问题可能会导致严重后果。因此，在培训急救人员时，应严格训练他们验证电复律同步的准确性，必要时调整导联以确保准确同步。
来源
IdrisAliAmghaiab,KhalidAbozguia,etal.ANear-DisasterinRescuingWideComplexTachycardia.CanWeAlwaysTrustExternalDefibrillators?JAMAInternalMedicine.PublishedonlineMay7,.
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