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作者：宋昱(医院)
急性心衰（AcuteHeartFailure，AHF）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。住院病死率3％，6个月再住院率50％，5年病死率60％。心衰患者可合并各种类型的心律失常。房颤最为多见，且与预后密切相关。室性心律失常包括频发室早、非持续性及持续性室速及室颤。发生心室颤动或心脏停搏之前出现的心脏自律性或传导性异常称为恶性心律失常。又称致命性心律失常，可迅速恶化血流动力学，是心源性猝死的主要原因。主要包括：恶性室性早搏，室性心动过速，心室扑动，心室颤动等。AHF时心律失常紧急处理原则为识别和纠正血液动力学障碍；基础疾病和诱因的纠正与处理；衡量获益和风险；治疗和预防兼顾。达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。其处理方法包括：1、器械治疗：
临时起搏器：适应症为心动过缓、长间歇依赖的尖端扭转性室速及终止某些持续性单形性室速。除颤器：体外除颤器非同步电复律应用于室颤、无脉室速的除颤复律治疗。同步电复律适用于血流动力学紊乱的房颤、阵发性室上性心动过速及室速。体内除颤器（ICD）：适用于多数合并结构性心脏病的持续性室速患者，可作为心肌梗死I级预防，早期置入可在ACS发作40d时进行，对于已经安装ICD患者，应调整ICD参数，以便更好地识别和终止心律失常的发作。
2、介入治疗：
导管消融：适用于结构性心脏病的持续性单形性室速。外科消融：对于导管消融失败后抗心律失常药物难治性单形性室速患者，可在外科经验丰富的医疗中心，通过术前术中电生理检查指导外科消融。
3、药物治疗：
对于多数心律失常患者而言，药物治疗仍是主要治疗方法或必需组成部分。抗心律失常药物分类：目前临床应用最广泛的分类法是根据药物的主要电生理效应来分类的VaughanWilliams分类法，包括：I类（Na通道阻滞剂IA类（中度减慢传导、中度延长不应期），IB类（不减慢传导、缩短动作电位时程）IC类（明显减慢传导、不影响动作电位）；II类（β受体阻滞剂）；III类（k通道阻滞剂）；IV类（Ca通道阻滞剂。CAST试验证明I类抗心律失常药物的风险大于效益，在临床的使用逐渐降低。Ⅱ类药物：（β-受体阻滞剂）继续增加他们在心律失常中的应用频率。Ⅳ类药物：因负性肌力作用，其使用受到了一定的限制。其他药物：地高辛和腺苷具有独特机制，可能仍会保留其在抗心律失常药物中的地位。ALIVE实验之后，Ⅲ类药物地位逐渐升高，Ⅲ类药物的研发成为心律失常新药研发的主线。因此我国HF指南指出AHF时不推荐使用决奈达隆及IA、IC及口服IB类药物。目前我国临床上主要应用的药物有：
IB类（Na通道阻滞剂）抗心律失常药物：轻度阻滞钠通道，轻度减低0相上升速度，促进钾离子外流，降低自律性，缩短复极时间。有膜稳定作用和局麻作用。适用于血流动力学不稳定的室速。室颤及无脉室速不做首选。代表性药物为利多卡因。
Ⅱ类（β-受体阻滞剂）抗心律失常药物：可抑制肾上腺素能神经对心肌β-受体兴奋效应，阻滞钠通道，降低自律性，减慢传导，缩短复极。适用于多形性室速、反复发作单形性室速。代表性药物有阿替洛尔、美托洛尔。
III类（k通道阻滞剂）抗心律失常药物：多离子通道阻滞剂（Na通道、k通道、Ca通道阻滞，非竞争性α、β阻滞作用）。代表性药物有：
①胺碘酮：主要阻滞钾通道，但是对钠通道也有阻滞作用，还有β受体阻滞作用，因此是一个多通道阻滞剂。批准适应证：注射：当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常。口服：适用于危及生命的阵发室性心动过速及室颤的预防，也可用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、心房颤动等的维持治疗等。胺碘酮是目前应用最广泛的抗室性心律失常药物，但其药理机制复杂，用药个体差异大，起效慢，易导致低血压和心动过缓，以及甲状腺功能紊乱及长期使用可能导致肺纤维化等心脏外副作用，临床使用有一定的困扰。
②索他洛尔：主要阻滞钾通道，同时还对有β受体也有阻滞作用。批准适应证：治疗室性和室上性心律失常、高血压、心绞痛和心肌梗死后，尤其适用于各种危及生命的室性快速型心律失常。索他洛尔目前是唯一兼具II类和III类作用的抗心律失常药物，但其副作用也是较为明显，易导致低血压和心动过缓，并且对心功能不全的患者（特别是射血分数小于40％）容易引起心衰，所以在临床使用有一定的限制。
③尼非卡兰：主要阻断Ikr（低浓度下即可，3μM）还可阻断Ito、IK1（需要高浓度，10μM）对心室、心房均有作用，不阻断Na通道；无β肾上腺素活性。延长动作电位时限,延长有效不应期，打断折返环或阻止折返环的形成，终止及防治多种心律失常。类型：注射。适应证：其他药物无效或不能使用情况下的危及生命的室性心动过速、心室颤动。给药后2.5分钟达到最大药理作用（QT间期延长最大）。静脉注射结束后15~30分钟药理作用减弱至基本消失。无负性变力作用；不影响窦性心律；不影响房室传导；用药过程中一般不会产生低血压和心动过缓等副作用；心外副作用少；主要不良反应：QT间期过度延长导致的TdP。
AHF时需积极纠正心衰，处理基础疾病和诱因。发生恶性心律失常时，要同时积极纠正或控制心律失常达到稳定血液动力学状态、改善症状的目的。有效终止室速、室颤是预防猝死的基本策略。
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