YujiTominaga,etal.Persistentend-diastolicforwardflowafterpulmonaryvalvereplacementinpatientswithrepairedtetralogyofFallot.EJCTS
摘要
目的：对于修复后法洛四联症患者，肺动脉瓣置换(PVR)后持续性舒张末期正向血流(EDFF)的临床意义尚不明确。本研究旨在确定这些患者的特征以及持续性EDFF对预后的影响。
方法：在年-年间累计46例因中-重度肺动脉反流接受PVR治疗的患者中，23例(50%)在PVR之前未出现EDFF[组(-)]。在PVR之前的其余23例EDFF患者中，13例(28%)在PVR之后EDFF减弱[组(+，-)]，10例(22%EDFF持续存在[组(+，+]。在这3组之间比较了以下变量：(I)术前通过磁共振成像(CMR)测量的右心室(RV)和右心房容积、通过心导管置入术测量的血流动力学参数以及在PVR时通过获取RV活检测量的RV心肌纤维化程度，以及(II)PVR后病程、房性心律失常的发展和干预的需要。
结果：PVR前RV舒张末期压高、右心房容积指数和RV收缩末期容量指数高以及RV纤维化程度高与PVR后1年持续性EDFF显著相关。持续性EDFF是术后房性快速性心律失常的一个重要危险因素，导管消融术和起搏器植入在这些患者中更为常见。
结论：PVR后持续性EDFF可预测较差的预后，特别是心律失常的风险增加。需要对持续性EDFF患者进行密切随访，以早期发现心律失常，并在必要时及时再干预。
关键词：肺动脉和舒张末期前向血流；法洛四联症；肺动脉瓣置换；房性心律失常；限制性右心室生理
引言
法洛四联症(TOF)术后的患者，当合并晚期慢性肺动脉瓣功能不全(pulmonaryvalveinsufficiency,PI)时因右心室心肌长期容量负荷下进行性损伤可导致右心重构。据报道，肺动脉瓣置换术(PVR)可有效降低RV容积，改善RV功能，降低心律失常和死亡等不良事件的风险。虽然关于如何改善PVR长期结局的知识正在逐步积累，但仍需对修复后TOF患者进行PVR前后舒张功能障碍进行更深一步的研究。
据报道，在修复后TOF患者中，31-80%会产生主肺动脉舒张末期前向血流(EDFF)，长期以来被视为限制性RV生理学的表现，此为RV顺应性差时出现舒张功能障碍的现象。
但近期研究显示，EDFF是一种更为复杂的现象，不仅与RV顺应性降低有关，还与肺动脉反流的程度、RV大小及心房收缩效率等有关。此外，一项前瞻性研究显示，85%的患者在PVR后EDFF效应减弱。这些研究表明，肺动脉瓣植入术后出现持续性EDFF的患者，其RV自身具有限制性，即不良RV重构。很少有研究包括PVR后EDFF患者的长期随访，且从未在这些患者中研究过持续性EDFF。检查持续性EDFF患者的特征可阐明由不良RV重构引起的限制性RV生理学特征。此外，持续性EDFF的临床意义及其对PVR术后长期预后的影响仍不清楚。本研究的目的是确定(I)PVR之后出现持续性EDFF的修复后TOF患者的特征，以及(II)PVR之后出现持续性EDFF对其临床结局的影响。
图1舒张末期前向血流的定义和评价——根据Gatzoulis等人提出的定义，EDFF定义为伴有心房收缩的主肺动脉中存在3.0m/s的前向血流，使用脉冲波多普勒检查时，至少在3次连续搏动期间存在。PVR之前接受使用超声心动图检查EDFF，PVR之后检查EDFF的中位值为1年。
图2患者选择流程。根据患者在瓣膜置换术前后是否存在EDFF分为3组。EDFF:舒张末期前向血流；PVR:肺动脉瓣置换。
表2患者基线资料和术中特征。连续数据以平均值(标准差)或中位值[四分位数间范围]表示，而分类数据以观察结果的数量(百分比)表示。采用单因素方差分析进行统计分析，然后采用TukeyKramer或Kruskal-Wallis检验进行事后比较，采用Dwass事后检验进行组间多重比较，或采用Cochran-Armitage趋势检验进行事后比较。
表3术前患者特征比较
表4术后患者特征比较
图3红线为组(-)，绿线为组(+，-)，蓝线为组(+，+)。
表5PVR术后房性心律失常的风险因素
讨论
本研究的主要发现如下。首先，在持续性EDFF患者中观察到较高的术前RVEDP、较大的右心房容积指数和较大的%RV纤维化。其次，这些患者术后房性快速性心律失常、新发病态窦房结综合征、房室传导阻滞超过II级的发生率较高，PVR术后需要植入起搏器的可能性较大，住院率较高。第三，多变量Cox回归模型显示，持续性EDFF是PVR后房性快速性心律失常发生的危险因素。
修复后TOF患者主肺动脉EDFF观察被视为是与RV顺应性降低、肺动脉反流程度、RV大小及RA收缩效率相关的复杂现象。这一发现被假定为修复后TOF中不良血流动力学的表现，并被提议作为潜在不良功能结局的标志物和死亡或心脏移植的风险因素。然而，EDFF与PVR后晚期修复后TOF患者预后之间的关系仍不清楚。先前的研究包括接受了与PVR时间无关的心脏MRI或导管置入术的患者。这些EDFF研究大多评估了肺动脉瓣关闭不全患者的心脏功能，这使得评估RV本身的功能变得困难。在我们的研究中，数据也在PVR后进行了分析，当时肺动脉反流并不影响EDFF的存在。
在我们的研究中，3组之间的主要不良结果(包括死亡或需PVR再干预)无差异。然而，持续性EDFF患者心律失常事件发生率较高。我们的结果表明，具有限制性体征(如高RVEDP、大RVESVI、大右心房容量指数和高RV纤维化程度)的EDFF更易于发生房性心律失常事件。RV受限的病理生理学原因是由于心肌纤维化增加和RV顺应性降低导致的RVEDP增加。RV中的这种限制可导致RA高负荷。多份报告显示，RA压力高、RA体积大、RVEDP高或RV细胞外基质含量高的患者会产生不良临床结局，包括室上性心律失常。据报道，PVR后房性心动过速也是导致不良临床结局的一个危险因素，包括持续性室性心动过速或心力衰竭。根据我们的发现和以前的报告可以推测，存在持续性EDFF的患者易发生预后不良。
我们的结果表明，持续性EDFF可潜在地用于修复后TOF患者的风险分层和PVR手术后的预后，并可补充目前主要基于RV容积的风险分层。对于TOF修复后晚期的患者，多普勒超声心动图检查EDFF是非侵入性的。EDFF可作为进行更详细检查(如心脏MRI、心导管置入术和Holter心电图)决策的有用指南。此外，PVR后持续性EDFF可有效识别PVR后预后不良的TOF修复患者和术前EDFF患者。对持续性EDFF患者进行密切随访以及使用持续性EDFF作为PVR之后不良临床结局的标志物之一来早期检测不良事件非常重要。
此外，数据显示，我们的术前EDFF患者在接受PVR治疗后的预后与没有EDFF的患者一样好。尽管既往报告提示EDFF患者可根据RV顺应性分为2组，但未提及这2组的预后或定义分组阈值。我们还通过检查持续性EDFF患者的特征，确定了表现出限制性RV生理学的EDFF患者的特征。我们的结果表明，RVEDP和RV纤维化程度可作为将EDFF患者分为预后良好和预后不良的心律失常患者的阈值。在评估持续性EDFF对PVR术后预后的影响时，应考虑残余PI和三尖瓣反流。在研究期间，我们的46例患者中没有一例出现明显的瓣周漏。当存在跨瓣返流渗漏时，逐渐形成残余PI。尽管没有患者出现严重PI的迹象，但在研究期间，5例患者出现中度PI[EDFF组(-)2例，EDFF组(+/-)1例，EDFF组(+/+)2例，P=0.57]。出现中度以上PI的患者数量很少，因此我们未发现残余PI、EDFF/心房颤动与RV反向重构之间存在显著关系。此外，在研究期间，PVR之后，没有患者出现超过中度及以上的TR。本研究中，残余PI和TR对PVR后房性快速性心律失常的发生率影响不大。
限制
本研究有几个局限性，特别是样本量小和回顾性研究、长期以及单中心设计。因此，它可能缺乏足够的统计能力来得出明确的结论。其次，RV心肌活检的组织学结果基于33例患者的数据。第三，我们无法评估永久性房颤患者的EDFF效应，不得不将其排除在研究之外。第四，因为该队列中有起搏器的患者不能进行心脏MRI，所以我们不能完全检查使用超声心动图的EDFF分析和通过心脏MRI获得分析之间的相关性。
结论
PVR术后持续EDFF可能预示着修复后TOF患者的预后更差，尤其是房性快速性心律失常。需要进行密切门诊随访，以早期发现心律失常并迅速决定是否需要再次干预。
译者：谢稳
编辑：*琰
