白癜风初期什么样的 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/191029/7572162.html拓展学习宽QRS波心动过速的鉴别诊断：室速积分法宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥ms，心率bpm的心动过速，约80%为室性心动过速（室速），尤其伴有器质性心脏病的室速居多。而15%~20%为室上速伴快频率依赖性室内差传，另有1%~6%为少见的预激性心动过速，包括逆向型房室折返性心动过速或房性快速性心律失常（房速、房扑、房颤）、房室结折返性心动过速等伴旁路前传的室上。此外，室上速或窦速伴有室内传导障碍、服用抗心律失常药物或高钾血症等，也能引起QRS波增宽，以及心室起搏节律（尤其起搏脉冲不明显时）都能形成宽QRS波心动过速（图1）。
Jastrzebski等学者提出了新的“宽QRS波心动过速的鉴别诊断流程：室速积分法。室速积分法遴选标准的原则在遴选室速积分法采用的标准时，作者希望能在以往应用的大量标准中筛查出最佳标准，筛选标准的原则如下。
一.诊断室速特异性强的指标
众所周知，在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中，房室分离阳性诊断室速的敏感性虽然仅30%~40%，但该标准诊断室速的特异性接近%。因此该标准本次被遴选入围。
二.诊断室速准确率高的指标
在Vereckei宽QRS波心动过速机制的4步诊断流程中，应用的4项标准的准确率都很高，使该流程诊断室速的平均准确率提升到83.5%（图2）。而再进一步比较4步流程后可发现，其诊断室速准确率最高者为第一步，诊断室速的准确性高达98.6%，最终该标准入选。
三.遴选已十分熟知的标准，易用易记
在室速积分法中，入选了四个胸前导联诊断室速的心电图标准。其中三个为室速时胸前V1或V2导联心电图的特征性改变（图3）。这些鉴别标准的基本点则是室速时QRS波的起始向量不同，而室上速伴差传却相反。这些标准已被心电图和临床医生熟知。
当宽QRS波心动过速心电图呈类左束支阻滞时有两个标准，一个是V1导联QRS波的初始r波时限40ms，另一个是V1导联QRS波为负向波时有明显的切迹（图3中红箭头指示）。当宽QRS波心动过速心电图呈类右束支阻滞时有一个标准，即V1导联的QRS波初始为R波（图3中蓝箭头指示）
四.遴选的标准各自独立
与某些宽QRS波心动过速的鉴别诊断流程不同，室速积分法入选的这些标准各自独立地进行室速的积分，相互之间不影响，也无前后顺序及逻辑关系。因此，当用某一标准检测患者心电图时，如果患者的心电图图形不够典型，使结果判定发生困难时，则可跳过该标准继续进行下一标准的分析与判断，这种做法使积分法更易操作而不影响总积分。而某些鉴别诊断流程的标准有明显的前后顺序及循序渐进的关系，当某一标准的图形不够典型时，判断存在的困难将影响随后标准的判读。
根据上述遴选原则，室速积分法共入选7个心电图标准。
室速积分法的7个标准经反复推敲，室速积分法共入选7个心电图鉴别诊断标准（表4）。
一.V1导联QRS波有明显R波
宽QRS波心动过速呈类右束支阻滞图形时，当V1导联QRS波的起始为明显R波时可积1分，其包括单相R波（图4的A1~A6）或伴RS的RS波（图4的A7~A9）。单相R波可伴或不伴切迹，但切迹不能发生在R波升支，尤其在R波升支较低部位不能出现切迹（可形成rsR型的室上速QRS波形）。该标准由Miller最早提出，随后得到Wellens的认可与证实（图4）。
二.V1或V2导联QRS波的r波时限40ms
宽QRS波心动过速呈类左束支阻滞图形时，当V1或V2导联QRS波呈rS形，且起始r波时限40ms时可积1分（图5）。
三.V1导联QRS波的S波有切迹
宽QRS波心动过速呈类左束支阻滞图形时，当V1导联S波的前肢有切迹（图6C1~C3），或其顶部（图6C4~C7）或S波的起始部有切迹时（图6C8~C9）可积1分（后者更易被遗漏）。
四.V1~V6导联QRS波无RS
图形V1~V6导联QRS波无RS图形时，其QRS波可能存在多种图形（图7），但没有RS、rS或Rs形态的QRS波。该标准由Brugada最早提出，并被Marriott和Coumel等认同。当V1~V6导联QRS波主波存在正向或负向同向性时，肯定也属这种情况而积1分。应当指出，这一标准的特异性强，判断较快，误诊的可能性小。
五.aVR导联QRS波初始为R波
QRS波初始为R波而提示室速的观点由Marriott最早提出，V1导联该心电图表现已成为本室速积分法的第一条标准。其后Vereckei提出的aVR导联初始为R波也应诊断室速的意见成为室速积分法的又一标准（图8）。
六.II导联R波达峰时间≥50ms
R波达峰时间（RWPT）是指从QRS波起始到第一个波方向改变时的间期。因此，QRS波的主波可以是R波，也可以是S波，其达峰时间50ms时提示为室上速，≥50ms时提示为室速（图9）。
临床中，心电图Ⅱ导联的QRS波此时常表现为单相R波、或rS波、R/r波伴有缓慢上升支或S波的缓慢下降支，而室上速时RWPT值50ms（图10）。
七.房室分离
宽QRS波心动过速时一旦发现较快的心室除极QRS波并不是心房除极波下传引起时，则认为心电图存在着房室分离。
心电图可经多种心电现象诊断完全性或不全性房室分离。此时，需要仔细观察图中有否窦性或逆传P波，且P波频率心室率。此外，心室融合波和室上性夺获的心电图表现与房室分离的诊断意义相同，故被称为等位心电图表现。
因房室分离阳性这一指标诊断室速的特异性强，故在室速积分法中，该标准阳性时积2分（图11）。有人提出当存在房室分离时可积3分，但Jastrzebski等并不赞同：因房室分离诊断室速的特异性并非%。在一个心电数据库中，大约0例宽QRS波心动过速中就有2例室上速伴有房室分离。
一例是房室结折返性心动过速，另一例为房室交界区自律性心动过速伴有房室分离。此外心房扑动时也能存在房室分离的心电现象。
图12显示宽QRS波心动过速时，当存在室上性夺获和室性融合波等心电图表现时，这些可视为心电图房室分离的等位心电现象，也具有诊断室速的作用，并增加了房室分离诊断室速的敏感性。
需要注意，当宽QRS波心动过速心室率较快或QRS波较宽时，可使分离的P波更难辨认。而连续心电监测中，一旦发现有室性融合波或室上性夺获时，即可确定室速的诊断（图13）。
室速积分法的应用与评价
确定室速的准确诊断率高：本室速积分法诊断确定室速时，其诊断室速的准确比例在积3分时为99.2%，＞3分时高达99.7%，其明显高于以往的各种鉴别诊断方法。
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