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朗读：张红梅-医院
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房室交界区隐匿性传导
（二）对随后激动形成的影响
主要是由于隐匿性传导经过并进入了房室交界区的异位起搏点，使之除极并重建其发放周期，即发生了节律重整。1.在高度房室传导阻滞时，P波的隐匿性传导可使房室交界区逸搏节律点在4相自动除极到达起搏阈值之前再次除极，即重新开始4相自动除极，这种情况称为逸搏周期重整。因此，交界区逸搏并未能按时发生，而代之以室性逸搏，或造成较长时间的心室停搏（（图4-4-8）。图4-4-8二度房室传导阻滞文氏现象，房室交界区逸搏及隐匿性传导上下两行为Ⅱ导联连续记录。可见PR间期逐搏延长，直至心室出现脱漏。脱漏后出现房室交界区逸搏，干扰了R波上的P波使其再次脱漏，脱漏的P??的隐匿性传导，使其后的P??下传时伴PR间期延长，P?、P??、P??则使其后本该下传的P?、P??、P??均未下传提示隐匿性传导较深。同时，这些P波的隐匿性传导已经到达房室交界区的逸搏节律点，使其发生周期重整，逸搏向后移。所以1.20s的长间歇后也未出现交界性逸搏。本例隐匿性传导既影响了冲动的传导，又影响了冲动的形成2.在不完全性房室分离时，偶尔心房冲动仅能夺获交界区逸搏点，引起逸搏周期重整，而不能夺获心室，逸搏便会延迟发生，该前向性房室交界区隐匿性传导，被称为隐匿性心室夺获，还可以成为等律性房室分离的一种机制。3.完全性或二度房室传导阻滞时，心房冲动可前向性隐匿传导进入阻滞区远端逸搏点，使其重新安排周期而延迟发生。4.完全性房室传导阻滞并发室性早搏时，如代偿间歇不完全，提示室性早搏已逆向性隐匿地传入交界区逸搏节律点，使其发生节律重整（图4-4-9）。图4-4-9完全性房室传导阻滞时室性早搏的隐匿性传导完全性房室传导阻滞时，房室交界区逸搏心律的频率非常缓慢，基本逸搏周长1.68s，伴有频发的室性早搏（R?～R?），早搏形态多样但配对间期相等，故为多形性室早。R?、R?、R?未能逆传进入交界区，表现为插入性室早，R?、R?、R?逆行隐匿性传导至房室交界区，使逸搏周期发生重整，故早搏距下一次交界区逸搏的间期恰等于房室交界区的逸搏周长5.室性心动过速伴干扰性房室分离时，P波可隐匿地进入心动过速节律点，造成隐匿性夺获。6.房室分离伴房室交界区逸搏时。发生干交界区内的隐匿性折返。可使交界区逸搏延迟发生，或呈长短交替，同时干扰了心室夺获的发生，使房室分离容易为完全性。7.并行心律节奏点内的隐匿性折返，可使并行心律异位搏动间距失去倍数关系，而发现部分间距有一个等长的余数。8.少数情况下隐匿性传导也可使交界区逸搏提早出现（图4-4-10）。图4-4-10隐匿性传导使房室交界区逸搏"提早出现"上下两行为连续记录。可见心律逐步由窦性心律过渡到逸搏心律。房早P?落在前一心动周期的T波顶上，下传的PR间期延长，为0.23s；后段连发2次房性早搏（P?、P?），P?未下传，P?虽然已经远离前一心动周期的T波，下传的PR间期（0.25s）反比P?延长，提示是由于P?在房室交界区产生了前向性隐匿性传导所致。另可见P?下传之后的交界区逸搏（R）提早出现，这也是隐匿性传导造成的，因为P?深入交界区，使逸搏周期重整，同时又在起搏点周围造成了不应期，使P?不能进入起搏点，表现为房室交界区逸搏"提早出现"由于隐匿性传导对其后激动的影响，可使心律失常心电图异常复杂，比如在较短的长间歇末是次级起搏点的逸搏，而在相对较长的长间歇末却反而是窦性激动的下传。（三）同时影响随后冲动的传导和形成这种情况可以在同一幅心电图上先后发生，也可以为同一次隐匿性传导同时产生的两种作用（图4-4-9，图4-4-10）。因此可使心律失常更为复杂，但经仔细分析后，仍可推断出这种隐匿性传导的发生。在房室交界区的隐匿性传导，可以引起多次房性冲动不能下传，称为重复的隐匿性传导。有些是生理性的，例如心房颤动时，重复的隐匿性传导可以引起长的RR间歇。有些是病理性的，例如文氏型一度房室传导阻滞时，心室脱漏之P波隐匿性传导至交界区深部，使其后的窦性P波不下传。甚至第2个不下传的P波再次隐匿性传导至交界区深部，干扰其后的窦性P波的下传，造成长的心室停搏。甚至一次室性早搏可因重复的隐匿性传导引起假性房室传导阻滞。隐匿性传导可引起显性折返或隐匿性折返，因此也是心动过速的诱发因素之一。最常见的例子是，由于室性早搏或交界区早搏的隐匿性逆向传导，使随后一个窦性激动传导延缓，从而发生了房室折返或房室结折返。综上所述，房室交界区内的隐匿性传导是颇为常见的，其产生的影响也是复杂多样的，因此，在分析疑难心律失常心电图时，如遇以下情况，应考虑隐匿性传导的存在：①两个或多个P波连续在交界区内被阻滞；②过早搏动后，第一个窦性P波的房室传导时间延长，第二个窦性P波被阻滞；③不典型的文氏现象，例如心室漏搏后的第一个心搏PR间期不缩短。多个P波连续被阻滞，以及文氏周期中最后一个心搏的PR间期增量最大；④高度房室传导阻滞时，交界区逸搏的周期突然延长；⑤心房颤动心律时，突然出现长的间歇，或室性早搏后出现的类代偿间歇；⑥心房扑动时连续多个房扑波被阻滞；⑦折返性阵发性室上性心动过速时的心室节律突然不规整，或出现较长的心房或心室间歇；⑧高度房室传导阻滞时，或阵发性房室传导阻滞时，在室性逸搏后，突然出现房室传导的改善。
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窦房交界区隐匿性传导
窦房结与心房之间的传导组织——窦房结周组织也可产生类似于房室交界区的前向性与逆向性隐匿性传导，而引起类似的各种心电图表现。
1.最常见的是房性早搏或房室交界区早搏逆行隐匿性传导至窦房结，使窦房结发生节律重整，形成不完全代偿间歇。如房性早搏来得稍晚，逆行隐匿性传导至窦房结周组织，使窦性冲动未能下传心房，但又未能使窦房结重整周期，则可形成完全性代偿间歇。插入性房早之后的窦性P波可暂时延迟发生，称不完全插入性房早，是由于房性早搏冲动逆行传入窦房结周组织一定的深度，没有侵入窦房结，但该次隐匿性传导使其后的一次窦性冲动传到心房的时间延长，引起P波的暂时延迟发生。大多数的房性早搏均能逆向传入窦房结，使窦性周期重整，这种窦性周期重整在心电图上没有波形可见，但通过随后窦性心律节奏的改变，可以察觉逆向传导的存在。有时并无传导的受阻，是一种特殊类型的隐匿性传导。
2.二度窦房传导阻滞时窦房传导比例突然改变，出现连续心房漏搏，例如4∶3、3∶2下传比例突然变成3∶1、4∶1，提示部分窦性冲动虽未传到心房，但已使窦房结周组织除极，此种前向隐匿性传导产生了新的不应期，随后的窦性冲动可因落入有效不应期不能下传心房而再次脱漏。此时如果潜在起搏点不能及时发出逸搏，便可造成长时间的心脏停搏。
3.在高度窦房传导阻滞时，如伴有房性逸搏或伴有逆行P波的房室交界区逸搏，这些异位冲动可以逆行传入窦房结周组织（但不能传入窦房结，故窦房结的原始周期并未被打乱），这种隐匿性传导可以在窦房结周组织造成魏金斯基现象，使随后适时的冲动能够传入心房。
-未完待续-
来源：《新概念心电图》第4版主编：郭继鸿北京大学医学出版社
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