*仅供医学专业人士参考
近日，Circulation杂志发表了一例晕厥患者急诊心电图示宽QRS波心动过速的病例，你能正确诊断吗？一起来看看吧。
病例介绍
63岁男性，因晕厥被送至急诊，伴二便失禁。
患者既往有2型糖尿病、持续性房颤（AF）和精神分裂病史。
体格检查无明显异常；
初步实验室检查发现，患者存在乳酸性酸中*、肌酸激酶升高及低镁血症。
急诊行电子遥测心电监护观察到宽QRS波心动过速（WCT），12导联心电图如图1所示。
图1患者晕厥发作后，急诊记录的12导联心电图
提问：患者宽QRS波心动过速心电图，考虑什么诊断？
答案解析：
图1中，ECG提示存在伪差，极有可能是因患者手臂震颤不受控制所致，提示可能患者存在未确诊的帕金森症状或长期服用利培酮引起的药源性帕金森综合征。
图2中III导联（蓝色星号）可见真QRS波，V3和V4导联可见类似WCT的伪差图形中的真性QRS波（红色箭头）。心电图提示基础心律为房颤律、伴类似多形性室性心动过速的震颤伪差。患者血流动力学稳定，记录期间患者无任何临床改变。
图导联心电图分析：III导联（蓝色星号）可见形态正常的QRS波，提示“窦性征”或“单一正常导联征”。通过记录的宽QRS波伪差（“尖峰征”，红色箭头），及“切迹QRS波”（真QRS波，黑色箭头）能识别QRS波群。
所有迹象表明，宽QRS波确实是震颤诱发的伪差。
控制震颤后，再次记录12导联心电图显示，患者的基础心律确实是房颤律（如图3）。
图3患者出院时的12导联心电图，房颤律，69次/分
讨论
在意识丧失的情况下，心电图记录到WCT，首先考虑存在需要紧急处理的情况，尤其是在既往患有心血管疾病和使用抗精神病药物的患者，正如本例患者既往有精神分裂症病史。
规则的WCT鉴别诊断包括：室性心动过速/心室扑动、起搏器介导的心动过速、逆向房室折返性心动过速、既往存在束支传导阻滞或差异性传导的室上性心动过速、预激性室上性心动过速、电解质紊乱或抗心律失常药物引起的室上性心动过速。
对于不规则的WCT，应怀疑：预激性房颤、多形性室性心动过速和尖端扭转型室速。
震颤所致的心电图伪差既往被认为是假性房颤、假性扑动和假性多形性室性心动过速的原因。识别伪差非常重要，可及时纠正，保证准确诊断，避免不必要的干预。
94%的内科医生、58%的心脏科医生和38%的电生理医生都未能正确识别类似WCT的心电图伪差。此外，88%的电生理医生、53%的心脏科医生和31%的内科医生都将伪差误认为室性心动过速（VT），建议采取介入干预。
Huang等人提出了一种基于3个主要心电图特征来识别因震颤产生假性VT流程：
（1）“窦性征”（也称“单一正常导联”）：在1个额面导联可见正常P波、QRS波和T波（图2蓝色星号所示的导联III中可观察）；
（2）“尖峰征”：表现为真性QRS波穿过宽QRS波（伪差）产生的尖峰（图2红色箭头所示）；
（3）“切迹征”，表示为叠加在伪差产生的宽QRS波上的“切迹”（图2黑色箭头所示）。
这种分步流程的诊断特异性、敏感性、阳性和阴性预测值分别为97.3%、%、98.4%和%。
以下是处理12导联心电图可能出现伪差的关键要点：
临床表现和心电图结果不相符时，需怀疑是否心电图存在伪差。
系统地分析心电图，每个导联都不能遗漏。不仅要观察存在明显异常的导联，还要观察同时记录的其他导联的QRS波形态。
尽可能记录12导联心电图，避免根据单一导联心电图、遥测心电记录或心电监护波形做出临床决策。
注意观察患者症状，检查患者是否有震颤或不自主运动、
