初诊日期：年9月20日
患者信息：张某某，男，49岁
就诊经过：
年9月20日
患者自年开始，出现室上性心动过速，心率次/分。曾去协和、医院等就诊。刻下：吃饭做咀嚼动作时引发心动过速，喝水、粥汤则不会诱发。最初深吸气后憋气则缓解。今日心动过速发过时，憋气后无效。点按人迎穴导致低血压。随着时间延长，心动过速逐渐自行缓解。经朋友介绍，服用日本汉方正道救心丹后有效。平时睡眠不好、劳累、剧烈运动后也容易诱发心动过速。大便正常。右脉数弦，左脉细软。舌紫红，舌尖红点多，下络两侧瘀血点。
诊断：室上性心动过速，气阴两虚、瘀血内阻证
（图片来自网络）
处方：
炙甘草(9.0g),西洋参(5.0g),桂枝(6.0g),生姜(2.0片),麦冬(2.0g),生地*(9.0g),阿胶(冲服5.0g),大枣(劈开3.0枚),火麻仁(6.0g),炒酸枣仁(5.0g),丹参(9.0g),*连(2.0g),
(剂量:5医嘱:水煎服，一日一剂，早晚分两次服用禁五辛饭前服用)
第一次复诊：年9月26日
服上方后，患者仍然于吃饭咀嚼时发生心动过速，早饭中发作更严重。睡眠提前了一些，大概23点睡，睡眠佳。喝水、喝粥不会引起心动过速，咀嚼吞咽食物，则引起心动过速。大便正常。右脉弦数，关软，寸滑，左脉弦数，寸滑数。舌边尖鲜红，苔*腻，下络变轻度瘀血。腹诊：两胁肋下略有抵抗。
诊断：咀嚼诱发室上性心动过速，心血亏心火旺肝郁胆热脾胃亏虚夹杂瘀血证
处方：
柴胡(8.0g),桂枝(6.0g),生龙骨(先煎5.0g),生牡蛎(先煎2.0g),茯苓(2.0g),生大*(2.0g),*芩(9.0g),*参(6.0g),法半夏(9.0g),生姜(2.0片),大枣(劈开3.0枚),珍珠母(先煎5.0g),麦冬(9.0g),炙甘草(6.0g),
(剂量:5医嘱:水煎服，一日一剂，早晚分两次服用禁五辛饭前服用)
开方后，患者说已经去医院就诊，与医生约好了年0月日行心脏射频消融术。如果吃了中药没好转的话，必须手术。
第二次复诊：年0月5日
服上方后近一周吃饭咀嚼时无心动过速。23点睡。大便正常。右脉略弦略数。左脉弦略数。舌尖鲜红点少许，舌质鲜红，苔薄白。
处方：
柴胡(8.0g),桂枝(6.0g),生龙骨(先煎5.0g),生牡蛎(先煎5.0g),茯苓(5.0g),生大*(3.0g),*芩(9.0g),*参(6.0g),法半夏(9.0g),生姜(2.0片),大枣(劈开3.0枚),珍珠母(先煎8.0g),麦冬(9.0g),炙甘草(6.0g),
(剂量:5医嘱:水煎服，一日一剂，早晚分两次服用禁五辛饭前服用)
开方后，患者说虽然吃了中药有效，但是已经与医院约好了手术，不好推辞，所以可能还要去手术。
第三次复诊：年0月0日
患者说，已经把心脏射频消融术的手术预约给取消了，想再喝几天中药看看。如果能治好，就不去手术了。患者服药后，无心动过速发作。近期有些家庭事情繁杂难以解决，情绪着急。右脉弦数，略悸动，左脉弦细略虚数。有时夜醒。大便正常。舌质略红，舌尖红点。诊断：室上性心动过速治疗后，心火证
处方：
柴胡(5.0g),桂枝(5.0g),生龙骨(先煎8.0g),生牡蛎(先煎5.0g),茯苓(5.0g),生大*(5.0g),*芩(9.0g),*参(6.0g),法半夏(9.0g),生姜(2.0片),大枣(劈开3.0枚),珍珠母(先煎8.0g),麦冬(9.0g),炙甘草(6.0g),炒栀子(6.0g),丹参(6.0g),生地*(6.0g),竹茹(9.0g),
(剂量:5医嘱:水煎服，2日一剂，早晚分两次服用禁五辛饭前服用)
持续随访病情。
按语：患者咀嚼时诱发心动过速，首诊用了炙甘草汤加味。原因是：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”且患者气血两虚，夹杂瘀血，故先用炙甘草汤滋补气血，活血化瘀，治疗“心动悸”。但是，患者服药后无效。第一次复诊时，舌下络瘀血减轻，说明首诊方还是起到了一定的作用。根据腹诊：两胁肋下略有抵抗，故以柴胡加龙骨牡蛎汤为主调理。患者服药后疗效很好。经过反复思考，想清楚了发病原理：长期劳累、熬夜，导致心血亏虚，心虚火，肝郁胆热，脾胃亏虚（思虑伤脾）。吃饭咀嚼时，足阳明胃经的颊车穴工作，但是胃经气血亏虚，则向心包（别通于胃）索要气血（子盗母气）。心包本来就亏虚，虚弱的心包又被胃夺走气血，则心包气血更虚，而发心悸、心动过速。肝郁、胆热，热气冲心，肝气克脾胃，则又加重了脾胃亏虚，心中虚火。因此出现这个格局：心包虚、心包火、脾胃虚、肝郁、胆热。因此以柴胡加龙骨牡蛎汤，分而治之，补虚泻实，调理阴阳，从而取效。嘱其早睡、不生气、适当散步，以善后，避免复发。
王云涛
