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骨髓炎的诊治 [复制链接]

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疾病分类

急性骨髓炎

起病较急,常表现为寒战、高热、局部剧烈疼痛、肿胀等。

亚急性骨髓炎

不再出现全身中毒症状,病程超过10天,逐渐向慢性骨髓炎转变。

慢性骨髓炎

多由急性骨髓炎愈合不佳转变而来,发病时间较长,迁延不愈,一般按照Cierny-Mader分型可分为髓内型、浅表型、局限型及弥散型。

病因

骨髓炎是异种感染性疾病,多通过血液、创伤、临近部位感染,传播至特定骨组织内生长导致骨破坏,进而引起全身中毒症状。本病好发于近期有外伤手术史患者、循环障碍者、自身免疫力较低者,可由自身免疫力下降、骨相关外伤诱发。

主要病因

血源性传播

身体其他部位出现感染,通过血液循环播散至骨骼,导致骨髓炎。

创伤后感染

多出现在骨折后,致病菌从体表伤口进入骨组织导致骨髓炎。

临近感染灶蔓延

常通过临近软组织的感染蔓延至骨导致骨髓炎,其中最典型的是糖尿病患者的糖尿病足导致足部骨髓炎。

其他

若闭合性骨折处置不当,发生伤口愈合不良、软组织坏死、钢板与骨质外露感染,也可导致骨髓炎。

流行病学

本病无具体的流行病学数据统计,但男性发病略高于女性。

好发人群

近期有外伤手术史患者

有外伤或手术患者,更容易使得外界病原体进入体内,通过直接感染骨或者血源性感染致病。

循环障碍者

血液循环障碍时,易导致免疫细胞工作障碍,降低机体本身的抗炎反应,加大致病菌发作几率。

自身免疫力较低者

如化疗治疗中或长期使用糖皮质激素患者,可导致机体免疫力降低,抵抗外界病原体能力减弱,从而增大发病风险。

诱发因素

自身免疫力下降

自身免疫力降低,免疫系统不能完全抵抗外界病原体入侵,使骨髓炎的风险增加。

骨相关外伤

近期有过骨外伤的患者,致病菌从外伤入口处进入骨内导致感染风险增大。

症状

骨髓炎急性期表现为疼痛感、有触痛,受感染骨头周围出现肿胀,受感染的臂部或者腿部活动次数减少,发热以及疲倦等症状也十分常见。如治疗不及时,可转为慢性,表现为持续性骨痛。

典型症状

感染主要局限于骨折手术处,常伴有软组织缺损、钢板与骨质外露、贴骨瘢痕、窦道瘘管、骨不连、骨缺损,病变周而复始迁延不愈。

窦道瘘口闭塞或因疲劳受累、感冒或其他病害而诱致炎症急性发作,出现局部红、肿、热、痛以及全身发热,血象出现白细胞升高外,部分患者则长期带伤病扶拐坚持日常生活与工作。因此,慢性骨髓炎又具有隐匿低毒性的另一特点,也是患者与医者容易忽略的原因之一。

其他症状

常伴有四肢无力以及食欲、睡眠不佳等症状,若患者为婴幼儿则会出现烦躁易怒,严重会出现嗜睡等。

并发症

骨骼坏死

骨头结构改变、塌陷,伴有局部区域疼痛,若出现在重要骨部结构上会出现活动受限、跛行,需要立刻行手术治疗。

化脓性关节炎

局部有红、肿、热、痛及明显的压痛,伴或不伴有发热,关节液增加有波动,若为重要关节如膝关节则出现关节囊松弛等。

就医

发生骨创伤等人群,出现高热、寒战并伴有局部骨痛、红肿时,高度怀疑骨髓炎时,需要立即到骨科就诊,通过做血常规及感染指标、X线检查等确诊。本病需要与骨肉瘤、Ewing肉瘤进行鉴别。

就医指征

出现迁延或进行性加重的局部骨组织红肿、疼痛、流脓时,需要在医生的指导下进一步检查。

出现高热、寒战,同时合并局部区域红、肿、热、痛,高度怀疑骨髓炎时应及时就医。

就诊科室

本病患者优先考虑去骨科就诊。

医生询问病情

因为什么来就诊的?

近期是否有外伤?

目前都有什么症状?(如肿胀、骨痛、行动不便、跛行等)

症状出现有多长时间了?

既往有无其他的病史?

需要做的检查

实验室检查血常规及感染指标

急性骨髓炎时白细胞升高明显、血沉加快、C反应蛋白升高;慢性骨髓炎计数往往不高,但血沉可见加快。

血培养及药敏

可培养出致病菌菌种,同时药敏反应结果往往可以指导抗生素用药。

组织病理学及细菌培养

从病变组织中提取并培养出致病菌可立即确诊。

影像学检查X片

发病初期表现不明显,后可见明显的虫蚀样骨质改变,严重时可见游离死骨。

CT检查及MRI检查

可见骨髓腔内病变,周围软组织病变及新骨形成,是评判骨病严重程度的重要指标。

放射性核素骨显像

由于病变部位血管扩张和增多,应用99mTc检查,早期浓聚在干骺端,发病48小时可有阳性结果。但不能定性。

诊断标准

通过询问病史,结合临床症状,如高热、感染部位疼痛、红肿,培养出致病菌后明确诊断。

症状

起病急骤,全身不适,有寒战、高热,患肢有持续、进行性加重的疼痛。儿童可表现为烦躁不安、呕吐与惊厥,重者可发生昏迷及感染性休克。局部皮肤温度增高、发红、肿胀,患处有局限性深压痛。

辅助检查

常规进行详尽的病史询问采集,全身与肢体局部的细致体格检查,系统合理的实验室及影像学检查,可进行确诊。

鉴别诊断

骨肉瘤

通常好发于10~20岁,常见于四肢骨,大部分发生在长骨干骨骺部,偶尔发生在骨干部。发病时局部疼痛明显,多在活动后加剧,疼痛部位偶能触及肿块。和骨髓炎相比,其骨破坏、骨膜反应的范围比较局限,但有时X线鉴别困难。通过CT、MRI检查及活体组织检查鉴别是必要的。

Ewing肉瘤

Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨干部,有时有剧痛,伴发热及局部热感、血沉升高、白细胞升高、CRP阳性,呈炎症反应。X线上,早期以骨膜反应为主,骨髓内缺乏变化,诊断困难。骨膜反应与骨髓炎相比,规则,多半呈葱皮状骨膜反应,这是特征。必须活检证实诊断。

治疗

骨髓炎需要早治疗,以免向慢性骨髓炎迁延导致病情复杂。一般为药物抗感染,合并手术治疗,多为短期治疗。

治疗周期

急性骨髓炎多为短期治疗,慢性骨髓炎一般需延缓治疗周期。

药物治疗

抗生素类药物

一般会使用广谱抗生素等同时行药敏检测,通过药敏结果改用万古霉素、头孢哌酮、阿莫西林或克林霉素等多种敏感抗生素。但抗生素主要是抵抗病灶感染,若要彻底根除病灶还需要行彻底的病灶清除,必要时行手术治疗。

手术治疗

钻孔引流术或开创减压术

急性骨髓炎有局部脓肿形成的患者,可通过手术引流脓液,即在疼痛最明显的地方钻孔或做总行切口,根据内部脓液情况放置引流。

死骨切除术或刮除术

慢性骨髓炎根据患者病变情况,彻底清除坏死的骨组织,随后应用石膏固定至伤口愈合。

开放植骨术

慢性骨髓炎伴有周围组织损伤时采用。彻底清除死骨及坏死骨组织及不健康的骨质后,充分引流,根据病情填充带皮的肌肉组织或自身的松质骨,以有效抗低于感染和重建血液循环。

病段截除术或截肢术

对于小部分不影响正常中能的病骨可行局部切除,有利于愈合;对于部分难以愈合的病变区域,为防止癌变可行截肢术。

预后

急性骨髓炎经过积极治疗后,大多预后较好,可恢复正常,不影响自然寿命,患者可能出现死骨形成、肢体变形、局部皮肤癌的后遗症。患者需要在治疗后,第1~3个月进行复诊。

能否治愈

大部分骨髓炎患者可治愈。

能活多久

一般不会影响正常寿命。

后遗症

死骨形成

慢性骨髓炎导致骨反复炎症反应后造成骨头坏死,出现局部区域骨功能丧失,常伴有剧烈疼痛。

肢体变形

骨坏死后导致区域内骨急性,当在重要运动骨上时,将导致肢体畸形而丧失运动能力。

局部皮肤癌

长期慢性骨髓炎可在周围皮肤发生表皮形状改变,出现皮肤皱褶异常、增厚,诱发鳞状细胞癌。

复诊

症状改善后,需要1~3医院复诊,若出现症状反复或加重,则需要立即复诊,以防术后复发。

饮食

饮食调理

骨髓炎患者治疗期间应注意清淡饮食,补充优质蛋白,如牛奶、鸡蛋、瘦肉等,此外,需注意避免辛辣、刺激性食物。

护理

骨髓炎患者日常要注意适度运动以及针对皮肤破溃、积脓时,注意排脓、消毒伤口,同时定期监测症状变化,针对出现紧张、焦虑的患者可进行必要的心理护理。需要特别注意的是,有糖尿病的患者要注意避免外伤,引起骨髓炎。

日常护理

运动:适量运动有助于机体增强免疫力,但需要避免会产生外伤甚至骨折的运动。

出现皮肤破溃、积脓时,应正确排脓、消毒伤口,以免向体内感染。

高热的病人降温,注意保持水、电解质和酸碱平衡。

为减轻疼痛、防止肢体挛缩畸形和病理骨折脱位,局部持续皮牵引或石膏托固定。未制动部位进行功能锻炼,以免肌肉萎缩和关节僵硬。

保持引流通畅,防止阻塞和扭曲。详细记录引流液性质及引流液量。伤口及时换药。

病情监测

需要注意病变部位疼痛的变化、是否出现疼痛加剧、破溃、流脓等异常,如出现以上症状,及时就诊。

心理护理

尽可能告知患者病情发展及接下来可能的演变过程,以减少患者紧张、焦虑的情绪,并在接下来的治疗过程中放平心态,有注意瘙痒症状缓解。

特殊注意事项

有糖尿病足的患者,需要改穿宽松的鞋子,避免皮肤破损,否则更易造成细菌入侵,引起骨髓炎。

预防

骨髓炎可通过预防感染性疾病,避免外伤感染以及对有开放性骨折的患者防止感染的方式进行预防。

早期筛查

骨髓炎早期发病表现明显,但无特异性,也没有很好的辅助检查来进行早期筛查。

预防措施

预防发生疖、疔、疮、痈以及上呼吸道感染,避免血源感染而导致骨髓炎。

积极预防外伤感染,包括组织损伤后感染和骨骼损伤后感染,此类因素也是引起骨髓炎的常见原因。

骨折后应积极治疗,预防发生感染。开放性骨折应特别注意首先取出内固定物以控制感染。

联系-(医生办公室);

-(护士站);

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