STEMI指南解读系列STE [复制链接]

室性心律失常是急性心肌梗死（AMI）后最危险的心律失常。AMI后患者发作室速/室颤时，应及时检查是否存在血清电解质紊乱、酸碱平衡失调等可逆性因素并给予纠正；对于心梗后不可逆原因的室速/室颤有药物治疗（如β受体阻滞剂、胺碘酮等）、植入ICD、导管消融等方案。中国STEMI指南建议：经完全血运重建及优化药物治疗后仍反复发作VT、VF或电风暴的STEMI患者，可考虑在植入ICD后行射频消融治疗（Ⅱa，C）。

近年来，随着导管消融技术的成熟、器质性心脏病室性心动过速发生机制的不断认识及三维标测系统的不断改进，在三维标测系统指导下，可以在室性心动过速发作时进行激动顺序标测，寻找关键折返峡部和慢传导区，而后行射频消融；对于不稳定的室性心动过速，可以在窦性心律下行基质标测，利用“电压图”识别潜在的电解剖基质，如瘢痕、瘢痕内的通路和边缘区，结合传统起搏和拖带标测识别关键的基质进而消融成功。因此，可在心梗后室性心律失常发作频繁的患者行导管消融联合ICD治疗预防猝死同时不降低其生活质量。

导管消融针对心肌梗死后瘢痕相关性室速的疗效已有相关研究。VTACH研究入选有心肌梗死病史，LVEF＜50％伴血流动力学稳定的室性心动过速患者例，随机分为2组，一组仅置入ICD（56例），另一组在置入ICD前行导管消融治疗（54例），随访2年后显示导管射频消融可推迟室性心动过速或心室颤动复发的时间（导管消融组复发时间的中位数为术后18.6个月，对照组为5.9个月），导管消融组2年内无室性心动过速或心室颤动生存率为47％，而对照组为29％（P＝0.）。

另一研究中（SMASH-VT），入选例心肌梗死后有自发性室性心动过速或心室颤动拟置入ICD的患者，随机分为仅置入ICD组和置入ICD联合导管消融组，每组64例患者，其中导管消融组，约87%的患者在消融前接受了ICD治疗。平均随访（22.5±5.5）个月，消融组心功能无下降，仅ICD治疗组有21例发生了抗心动过速起搏或放电治疗（33％），ICD联合导管消融组仅8例发生抗心动过速起搏或放电治疗（12％，P=0.），与对照组相比，射频消融组未增加死亡率。

图1.射频消融对心功能影响

图2.组间死亡率无统计学差异

VANISH研究首次对照比较了导管消融与抗心律失常药物在器质性心脏病室性心动过速的疗效，研究随机分为强化药物治疗组（例）和导管消融组（例子），平均随访（27.9±17.1）个月，结果显示对于置入ICD的缺血性心肌病患者，与抗心律失常药物强化治疗相比，导管消融治疗能显著减少ICD放电、室性心动过速风暴和患者死亡的复合终点（P＝0.04）。

图3.主要终点及其组成

总之，随着三维标测系统的不断完善及标测、消融技术的不断提升，基于三维标测系统指导下的心内膜及心外膜基质改良和线性消融，能够减少心肌梗死后ICD植入患者的室性心动过速发作、ICD放电次数，进而改善患者生活质量。不过，仍需要更大型更科学的临床研究进一步证实。

文献来源：

[1]Karl-HeinzK,AnselmS,LarsE,etal.Catheterablationofstableventriculartachycardiabeforedefibrillatorimplantationinpatientswithcoronaryheartdisease(VTACH):amulticentrerandomisedcontrolledtrial[J].Lancet,,():31-40.

[2]TungR,JosephsonME,ReddyV,etal.ProphylacticCatheterAblation

forthePreventionofDefibrillatorTherapy[J].NEnglJMed;:-65

[3]SappJL,WellsGA,ParkashR,etal.VentricularTachycardiaAblationversusEscalationofAntiarrhythmicDrugs[J].NEnglJMed,,(2):.

策划英忠

审阅复泽

指导所苏

监制庆伟